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| 雾化吸入治疗 |
雾化吸入疗法主要指气溶胶吸入疗法。所谓气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒。因此雾化吸入疗法是用雾化的装置将药物（溶液或粉末）分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺内，达到洁净气道.2化气道.局部治疗（解痉.消炎.祛痰）及全身治疗的目的。 — 雾化疗法的病理生理学基础 （一）吸入气体的湿化和加温 为了维持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能，人体呼吸道内必须处于体温饱和湿度状态（即在37ºC时气道内的湿度为100%，即44mg/L）。影响呼吸道的湿化及加温：①吸入寒冷而干燥的气体.②高热。③过度通。④气经口呼吸或建立人工气道时。⑤呼吸道疾病。 （二）吸如气体湿度对呼吸系统的影响 1. 吸入气体湿化不足。 （1） 损伤粘液-纤毛系统 （2） 肺功能下降 （3） 引起呼吸道炎症 2. 吸入气体湿化过度。 （1） 粘液-纤毛系统受损，过度水化，纤毛运动功能减弱，排列紊乱。 （2） 肺功能下降，换气功能受损，肺泡动脉氧分压差增加，PaO2↓，肺顺应性下降。 （3） 引起水中毒，肺水肿（对心肾功能不全及小儿应注意）。 （三）雾化对局部病变的治疗 （四）雾化吸入对肺外疾病的治疗，如：酒石酸麦角胺治疗偏头痛 二 影响雾粒在呼吸系统内沉积及起效的因素 保持水滴本身的稳定性是雾化治疗的前提，影响其稳定性的主要因素：（1）水滴颗粒的体积及性质。（2）颗粒的浓度。（3）空气湿度。稳定的条件：直径0.3-0.7um，浓度100-1000/L，一般雾化器产生为直径0.5-3um （一） 雾粒的性质 引起雾粒沉积的物理学机制有： (1)撞击沉积。（2）重力沉积。（3）弥散沉积。（4）拦截沉积。（5）静电吸引沉积 雾粒直径与沉积部位的关系 颗粒体积（直径） 沉积部位 主要沉积方法 >10 口腔（胸外区） 撞击沉积 5-10 气管及2气管树（气管及气管区） 撞击沉积 1-10 支气管-细支气管 撞击+重力沉积 1-5 细支气管 重力沉积 ≤3 呼吸性细支气管，肺泡（肺区） 重力沉积 0.25-0.5 呼吸性细支气管，肺泡（肺区） 稳定，极少见 <0.25 肺泡 弥散沉积 （二） 呼吸的类型 雾滴在肺内沉积的多少与吸入气体的体积量正相关而与通气频率呈负相关，理想的呼吸形式为：由功能残气位用口慢慢深吸气（0.5L/sec）在吸气末屏气约5-10S，再迅速呼气。 （三） 雾粒释放的速度（流速） 射流式雾化器及超声雾化器释出的雾粒流速较符合 （四） 病人呼吸道的病理生理状态 （五） 雾粒的药代动力学因素 吸入药物的药代动力学对气溶胶吸入疗法具有重要的影响作用。如果气溶胶吸人的目的是药物在肺内局部发生治疗作用，则选用那些吸入气道内局部生物活性高的，而吸收至全身却很快灭活的药物（如皮质激素）。如果药物仅仅是经过气道吸收而在全身其他部位发挥作用，则选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物。 （六） 雾化吸入的辅助装置 行人工气道机械通气的患者，在距离患者气管内管30cm处放置雾化发生装置可增加气溶胶在肺内的沉降率，这是因为呼吸机送气管道起着可积累气溶胶微粒的储贮雾器（spacer）的作用。 三 气溶胶发生装置 （一） 雾化器 1小剂量雾化器（small volume nebunizer ,SVN）又称喷射雾化器.手动雾化器.医用雾化器或湿式雾化器。目前为临床上最常用的气溶胶发生装置。工作原理：压缩空气或氧气（驱动力）以高速气流通过细口喷嘴，根据Venturi效应，在喷嘴周围产生负压携带贮液罐药液卷进高速气流并将其粉碎成大小不一的雾滴，其中99%以上的为大颗粒的雾滴组成，通过喷嘴的拦截碰撞落回贮液罐内剩下的细小雾粒以一定的速度喷出，撞落的颗粒重新雾化。临床上应用喷射雾化器可对支气管扩张剂.激素.抗过敏药和抗生素等药物进行雾化吸入治疗。一般喷射雾化器的驱动气流量为6L/min-8L/min,置于贮液罐内的药液为4ml-6ml,对与雾化粘性高的溶液，可加大驱动气流，但最高气流不超过12L/min。使用方法：①将待吸入的药物放入贮液罐；②将贮液罐中的药物稀释至4ml-6ml; ③调节气体的流量（常用8L/ min）；④将喷嘴和面罩与患者相连；⑤嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s-10s；⑥持续雾化时间约15min；⑦观察患者雾化吸入后的效果及副作用。 2超声雾化器 工作原理是将电能转换成超声薄板的高频振动，高频振动使药液转化成气溶胶雾粒。超声雾化器产生的雾粒大小与超声波振动频率的高低成反比：振动频率越高气溶胶颗粒越小；相反，超声波振动的强度与其气溶胶颗粒的多少成正比：即振动越强，产生气溶胶微粒的量就越多，密度也越大。超声雾化器产生的气溶胶的微粒直径为3.7um -10.5um。注意的是有缺氧或低氧血症的患者要慎用或不能长时间用，因为它产生的气溶胶的密度大，吸入后气道内氧分压相对偏。 （一） 定量吸入器（metered dose inhalers,MDIs） MDIs为目前应用最为普遍的气溶胶发生装置。它具有定量.操作简单.便于携带.随时可用.不必定期消毒.无院内交叉感染问题等优点，因此其使用广泛受到欢迎。 1. 工作原理 密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀们可与定量室相通再经喷管喷出。助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。MDIs所产生的气溶胶微粒直径约为3um -6um。 2. 正确使用方法 每次使用前应摇匀药液，患者深呼气至残气位，张开口腔，置MDIs喷嘴于口前4cm处，缓慢吸气（0.5L/s）几乎达肺总量位，于开始吸气时即以手指揿压喷药，吸气末屏气5s-10s，然后缓慢呼气至功能残气位。休息3min左右可重复再使用一次。除婴儿外，此方法适于吸入任何药物的所以患者。 3. 特殊的MDIs MDIs借助贮雾器可提高气溶胶雾化吸人疗效，这是因为应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降；MDIs与贮雾器连接的最大的优点是患者在喷药和吸气的协调动作不作要求。它可使用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童.婴幼儿患者。但体积大，携带不方便。 （二） 干粉吸入器 1. 单剂量吸入器 常有旋转式或转动式吸入器，其旋转盘和转动盘上带有锐利的针，待吸入的药物干粉剂则盛于胶囊内。使用时将药物胶囊先装入吸纳器，然后稍加旋转即让旋转盘和转动盘上的针刺破胶囊，患者通过口含管进行深吸气即可带动吸纳器内部的螺旋叶片旋转，搅拌药物干粉使之成为气溶胶微粒而吸入。单剂量吸入器雾化微粒于肺内的沉降率约为5%-6%，应用较少，常用于色干酸钠干粉的吸入以预防儿童过敏性哮喘。 2. 多剂量吸入器 常有涡流式吸入器（turbuhaler）和碟式吸入器(diskhaler). 待吸入的药物干粉剂则盛于胶囊内。吸入器内一次可装入多个剂量。使用时旋转外壳或推拉滑盘每次转送一个剂量，患者拉起连有针锋的盖壳将装有药粉的胶囊刺破，即可口含吸入器的吸嘴以深吸气将药粉吸入，吸气后屏气5s-10s再缓慢呼气。多剂量吸入器可反复使用，吸入气溶胶微粒为纯药粉，不含助推剂和表面活化物，操作方法比较简单，携带也较方便，因此颇受患者欢迎，也符合环保要求。多剂量吸入器的最大优点还在于药粉的吸入是靠患者的呼吸驱动，不需要刻意呼吸配合和用手揿压的协调动作。缺点是对于呼吸肌力降低的COPD患者.严重哮喘发作患者以及呼吸肌力较弱的婴幼儿和年龄较小的儿童使用可能受限。 二) 肺部感染性疾病 气溶胶吸入抗生素是治疗肺部感染性疾病的一个十分重要的途径。其优点是气道局部抗生素药物的浓度高，全身吸收较少，副作用低，尤其对消灭口咽部和上呼吸道的寄殖菌和致病菌效果非常好。国外近年来长疗程应用大剂量抗生素（庆大霉素，羧苄西林）雾化吸入来治疗肺囊性纤维化继发铜绿假单胞细菌感染.支气管扩张继发感染等疾病取得了显著疗效。但应当注意应该合并全身应用抗生素，并防止耐药菌株的产生。 （三）机械通气患者的雾化吸入疗法 机械通气常需要雾化吸入支气管扩张剂以治疗支气管痉挛或阻塞，但机械通气常影响气溶胶吸入疗法的治疗效果。 1. 患者的选择 气管插管或气管切开行机械通气的严重的COPD和支气管哮喘患者适宜支气管扩张剂雾化吸入疗法，除此之外，还可应用于急性呼吸窘迫综合征以及行机械通气.气道阻力明显增加的其他疾病。 2. 支气管扩张剂的选择和剂量问题 β2受体激动剂和抗胆碱能制剂均可供行机械通气患者进行雾化吸入，比较常用的是沙丁胺醇. 瑞普特罗. 沙美特罗. 异丙托品以及后二者的混合制剂。 3. 支气管扩张剂吸入疗效的评价 一般门诊和住院病人可行肺功能检查，比较吸入前后FEV1.FVC等常用通气功能指标的改变，即可评价支气管扩张剂吸入疗效。机械通气的患者通常以测定吸入前后气道阻力的变化来评价雾化吸入支气管扩张剂疗效。气道阻力的测定常采用吸气末气流快速阻断法。 4. 吸入药物的毒副作用 机械通气患者如果过量吸入支气管扩张剂，可发生一些副作用：低血钾.心动过速.心律失常等。 5. 其他：如果将药液与氧气一同吸入来治疗冠心病.心绞痛及其他心脏病发作，对于麻醉及手术后呼吸道并发症.外科创面等均有理想的效果。 五 雾化疗法的注意事项 1. 长期雾化吸入治疗的病人，所用雾化量必须适中，如果湿化过度可致痰液增多，对危重病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常因痰不能咳出而使病情恶化甚至死亡，如果湿化不够，则很难达到治疗目的。 2. 一些用于雾化吸入的药物，如痰易净.必嗽平.α-糜.高渗盐水等可刺激支气管而引起反射性支气管痉挛，对支气管哮喘的病人尤易发生，所以必要时预先或同时吸入支气管扩张剂。 3. 注意防止药物吸收后引起的副作用或毒性作用。 4. 过多长期使用生理盐水雾化吸入，会因过多的钠吸收而诱发或加重心力衰竭。 使用喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染。 |
